מחדל דם ביום הפקודה: מבקר המדינה חושף כשלים חמורים באספקת מנות ב-7 באוקטובר

חדשות. עדכונים. מבצעים ✈️ פספורטניוז ב-WhatsApp >> וב-Telegram >>

משק הדם הלאומי, שאמור להוות את עמוד השדרה של מערכת הבריאות בעתות חירום, התגלה ביום פקודה כסובל מכשלים מערכתיים עמוקים.

דוח מיוחד של מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, בוחן את תפקוד מערך הדם בשבעה באוקטובר ובמהלך מלחמת "חרבות ברזל". הממצאים מעלים כי בשעות הקריטיות ביותר, בתי חולים בדרום הארץ עמדו על סף שוקת שבורה, כשמלאי מנות הדם האוניברסליות (סוג O) אזל כמעט לחלוטין.

על פי ממצאי הדוח, המרכז הרפואי סורוקה, שקלט את מרבית פצועי המתקפה, נותר פעמיים במהלך השבעה באוקטובר עם מלאי מזערי של מנות דם מסוג O. בסביבות השעה 12:00 בצהריים, בנק הדם של בית החולים נותר ללא מנות מסוג זה כלל, ובחדר הטראומה נותרו מנות בודדות בלבד.

המבקר מדגיש כי המחסור נבע משילוב של מלאי התחלתי נמוך - 166 מנות בלבד במקום 207 הנדרשות לפי הנהלים - ומעובדה שמד"א סיפקה במהלך היום רק כמחצית מכמות המנות שהוזמנו. "אילו היו מגיעים עוד כמה פצועים קשים, לא היה יכול בית החולים לתת להם מענה", קובע המבקר ומציין כי הימנעות מתרחיש זה "אינה תוצאה של היערכות מראש או ניהול מיטבי".

מחדל השינוע: שלוש שעות וחצי למנת דם

אחת מנקודות התורפה המרכזיות שנחשפו, היא מערך הלוגיסטיקה והשינוע. למרות הדחיפות המבצעית, הזמנת הדם הראשונה של סורוקה סופקה רק כעבור שלוש שעות וחצי מרגע ההזמנה. בבית החולים ברזילי נרשם עיכוב דומה של כשלוש שעות.

הסיבה לעיכובים, לפי הדוח, נעוצה בהסתמכות על חברות משלוחים פרטיות ומוניות במקום על רכבי מד"א או אמבולנסים. לנהגים הפרטיים אין קשר מוסדר עם כוחות הביטחון, הם אינם מודעים לחסימות צירים ואף אינם מצוידים בערכות מיגון (קסדות ואפודים). למעשה, 21 מתוך 21 בתי החולים שנבדקו לא ערכו מעולם תרגיל לשינוע מנות דם בעת חירום עבור הנהגים.

המבקר מותח ביקורת חריפה על רמת הטכנולוגיה במערך הדם. מתברר כי הזמנות דם ממד"א מבוצעות עדיין בטלפון ובטופסי נייר ידניים. היעדר ממשק ממוחשב בין מד"א לבתי החולים מונע יצירת תמונת מצב לאומית בזמן אמת. "מידע שאינו מנוהל וממוחשב הוא נגיש פחות ומוביל לעומס ועיכובים", נכתב בדוח. בנוסף, נמצא כי משרד הבריאות והחמ"ל הלאומי כלל לא היו מודעים בזמן אמת למצוקת המלאי החריפה בסורוקה ובברזילי בשבעה באוקטובר.

פרק מדאיג נוסף עוסק בבטיחות בנקי הדם. המבקר חשף כי בבית החולים רמב"ם הופעל במשך שנים מקרן דם רדיואקטיבי תחת גג הבניין, באזור החשוף לפגיעה ישירה של טילים. המשרד להגנת הסביבה העלה ליקויים חוזרים ונשנים, אך המכשיר פונה רק ביולי 2025. נכון למועד הדוח, חמישה מוסדות עדיין מחזיקים בטכנולוגיה רדיואקטיבית מסוכנת במקום לעבור למקרני רנטגן בטוחים יותר, כפי שמקובל בעולם.

בנוסף, נמצא כי כ-57% מבנקי הדם בבתי החולים בישראל אינם מוגנים מפני ירי רקטות, ולחלקם אין כלל תוכנית למעבר לאתר חלופי מוגן בעת לחימה.

המלצות המבקר: הפקת לקחים דחופה

המבקר אנגלמן קורא לשר הבריאות ולרשות העליונה לאשפוז להפיק לקחים מיידיים מאירועי השבעה באוקטובר. בין ההמלצות:

הסדרת שינוע הדם באמצעות רכבים ייעודיים וממוגנים בלבד; .הקמת מערכת מחשוב אחודה לניהול מלאי הדם הלאומי; מעבר מהיר להקרנת מנות דם בטכנולוגיית רנטגן בטוחה; שיפור המיגון הפיזי של בנקי הדם בבתי החולים.

לצד הביקורת, ציין המבקר לשבח את מסירותם יוצאת הדופן של צוותי בנקי הדם, המתרימים והמתנדבים, שתפקדו תחת אש והצילו חיים למרות הכשלים המערכתיים שסביבם.