בקשה לייצוגית נגד מגדל: גבתה פרמיה מלאה גם לאחר ביטול חלק מהכיסוי הסיעודי

החדשות של PassportNews בערוץ ה-WhatsApp

בקשה לאישור תובענה ייצוגית בהיקף המוערך ביותר מ 2.5 מיליון שקלים הוגשה לבית המשפט המחוזי מרכז בלוד נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ. במוקד ההליך עומדת טענה לכשל רוחבי שלפיו החברה ממשיכה לגבות פרמיות חודשיות מלאות עבור פוליסות ביטוח בריאות הכוללות מספר רבדי כיסוי, וזאת גם לאחר שכיסוי ביטוחי ספציפי מוצה עד תום ובוטל באופן רשמי.

את הבקשה הגישו רני כהן ואמו אורה כהן, באמצעות עורכי הדין יונתן רפפורט, אדם לוין ורועי ביטון ממשרד רפפורט לוין ביטון עורכי דין, יחד עם עו"ד מאירה זוהר.

הכשל בבסיס הבקשה

בפתח הבקשה מדגישים התובעים כי מדובר בפגיעה ביסודות המקצועיים והמשפטיים של עולם הביטוח. כפי שנכתב בבקשה: "הכשל העומד בבסיס בקשת אישור זו ברור ופשוט מבוטח רוכש פוליסת ביטוח אשר מעניקה לו מספר כיסויים נפרדים, בנספחים או בפרקים שונים. תמורת פוליסה זו נגבית פרמיה חודשית. בחלק מהמקרים, הכיסוי המוענק למבוטח במסגרת הפוליסה הינו כיסוי המוגבל לסכום מסוים. כך למשל, בביטוח הסיעודי המבוטח יהא זכאי ל 36 חודשי כיסוי, ולאחריהם הכיסוי הסיעודי ממוצה, כך שהוא לא יהא זכאי לתשלום כלשהו הביטוח ממוצה עד תום ומבוטל".

עוד מצוין כי במצב של פוליסה עצמאית ההתקשרות הייתה מסתיימת מאליה: "לו היה מדובר בפוליסה נפרדת עבור הכיסוי הספציפי, עם מיצוי הכיסוי הפוליסה מתבטלת והצדדים נפרדים לדרכם. זו מושכלת יסוד ברורה. למרבה הצער, מושכלת יסוד זו לא עומדת כנר לרגליה של מגדל, כאשר מדובר בפוליסות שכוללות מספר סוגי כיסויים באותה הפוליסה. כאשר כיסוי ביטוחי ממוצה כך שאין לו תוקף עוד, מגדל לא מפחיתה את הפרמיה הנגבית מהמבוטח, אלא ממשיכה לגבות את מלוא הפרמיה הגם שהיא עצמה כותבת למבוטח, שחור על גבי לבן, כי הוא לא זכאי לתשלום נוסף בגין הכיסוי, וכי הכיסוי מבוטל".

המקרה שהוליד את ההליך

על פי עובדות המקרה, רכש הבן בשנת 2001 עבור אמו פוליסת בריאות שכללה כיסוי לניתוחים, השתלות בישראל ובחו"ל וכן כיסוי סיעודי. בעקבות הידרדרות רפואית הוכרה האם כסיעודית וקיבלה את תגמולי הביטוח עד למיצוי מכסת 36 החודשים.

עם סיום התשלומים שיגרה מגדל מכתב רשמי שבו נכתב: "תשלומים אלו ימצו למעשה את הכיסוי הביטוחי הסיעודי על פי הפוליסה שבנדון, ולפיכך לא ישולמו לך תשלומים נוספים בגין כיסוי זה, והכיסוי הסיעודי יבוטל". אולם, חרף ביטול הכיסוי, הודיעה החברה כי חיובי הפרמיה יחודשו במלואם. כאשר פנו באי כוח המבוטחים בשאלה מפורשת האם "אחרי שמוצו התגמולים עבור הסיעודי ואין עוד שחרור מפרמיה, חוזרים לתשלום על הפוליסה והמחיר הרגיל של הפוליסה ממשיך כסידרו?", השיבה נציגת מגדל בקצרה: "נכון".

שורת עילות והפרת הדין

בבקשה מפורט כי התנהלות המבטחת מהווה תנאי מקפח בחוזה אחיד וסותרת את חוק חוזה הביטוח: "הבסיס לחוזה הביטוח הוא הסיכון שהמבטחת לוקחת על עצמה, ובפסיקה ארוכת שנים כמו גם בהוראות דין שונות הובהר, כי כאשר אין סיכון, גם אין הצדקה לגביית פרמיה". התובעים מוסיפים כי הדבר מפר את סעיף 16 ב לחוק חוזה הביטוח, הקובע כי משנעשה מקרה הביטוח בלתי אפשרי מתבטל החוזה מאליו והמבוטח זכאי להחזר, וכן מהווה הפרה של חובות תום הלב, הטעיה לפי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים, עשיית עושר ולא במשפט ורשלנות.

הקבוצה מוגדרת כ"כל מבוטח ו/או יורשיו, אשר בשבע וחצי השנים שקדמו למועד הגשת בקשת האישור ועד לאישורה כייצוגית, שילם פרמיה בגין כיסוי ביטוחי שמוצה". בית המשפט מתבקש להורות על השבת מלוא הכספים שנגבו ביתר, לחייב את מגדל בצו עשה להתאמת הפרמיות, ולפסוק פיצויים בגין נזק בלתי ממוני.