דלת אחת נשארה פתוחה בגשם: התקלה שהכניסה מטוס לצלילה של יותר מ-6,000 רגל בדקה

דלת מטען שנשארה פתוחה במהלך לילה גשום הובילה לשרשרת תקלות חמורה במטוס בואינג 747, לצלילה בקצב של יותר מ-6,000 רגל בדקה ולהכרזת חירום באוויר. כך עולה מדו״ח החקירה הרשמי של הרשות הבריטית לחקירת תאונות אוויריות, AAIB.

האירוע התרחש ב-8 בפברואר 2024, אך דו״ח החקירה המלא פורסם בספטמבר 2026 ונכלל כעת בעלון החודשי החדש של הרשות. על המטוס היו חמישה אנשי צוות בלבד, ואיש מהם לא נפגע. למטוס לא נגרם נזק שדווח.

מדובר במטוס מטען מדגם Boeing 747-433, שהיה אמור לטוס מנמל התעופה הית׳רו בלונדון להונג קונג. המטוס המריא ללא מטען, במשקל של כ-299 טונות.

הדלת נשארה פתוחה במהלך עבודות התחזוקה

בלילה שקדם לטיסה בוצעו במטוס עבודות תחזוקה, שבמהלכן נדרשו אנשי הצוות הטכני לצאת ממנו ולהיכנס אליו מספר פעמים. בשל כך הושארה דלת L1 הקדמית-שמאלית פתוחה לאורך הלילה.

בשעתיים שקדמו לסיום העבודות ירדו באזור כ-4.6 מ״מ של גשם, והרוח נשבה לכיוון הדלת הפתוחה. כאשר אנשי צוות הטיסה עלו למטוס, הם הבחינו במים על השטיח הסמוך לדלת ועל חלק מלוחות הרצפה.

למרות זאת, הטיסה יצאה לדרכה. על פי הדו״ח, הודעת התקלה הראשונה הופיעה כבר לאחר שהמטוס עבר את מהירות ההחלטה במהלך ריצת ההמראה, שלב שבו בדרך כלל כבר ממשיכים בהמראה.

במהלך הטיפוס החלו להופיע בתא הטייס הודעות תקלה רבות הקשורות למערכת החשמל. מערכת המצערת האוטומטית התנתקה וחלק ממצבי הניווט של הטייס האוטומטי חדלו לפעול.

כעבור דקות אחדות איבד המטוס גם את אספקת החשמל לערוץ נוסף. הצוות הצליח לאפס זמנית את אחת המערכות מספר פעמים, אך היא שבה והתנתקה ולבסוף נותרה ללא חשמל.

חימום חיישני המהירות הושבת

אובדן שני ערוצי החשמל גרם להשבתת מערכות נוספות, ובהן חימום צינורות הפיטו, המשמשים למדידת מהירות המטוס. ללא חימום, עלולים החיישנים לקפוא בתנאי התקרחות ולהציג לטייסים נתוני מהירות שגויים.

הצוות הכריז תחילה על מצב PAN והחל לבחון אפשרויות לנחיתה חלופית. לאחר שקיבל מידע על תנאי מזג האוויר בנמלי תעופה שונים, הוחלט להפנות את המטוס לנמל התעופה סכיפהול באמסטרדם, שבו היו מסלולים ארוכים ותנאים נוחים יחסית.

אלא שבמהלך הטיסה התפתחה גם בעיית דיחוס. גובה התא החל לעלות, והצוות נאלץ להתחיל בהנמכה כדי להימנע מהצורך להשתמש במסכות חמצן.

כל חדשות התעופה גם בערוץ ה-WhatsApp

שלושת מדי המהירות הציגו נתונים שגויים

כאשר המטוס ירד דרך גובה של כ-12 אלף רגל, הוא נכנס לתנאי התקרחות. שלושת מדי המהירות החלו להציג ירידה חדה ושגויה במהירות המטוס, לאחר שחיישני הפיטו קפאו.

הטייס האוטומטי נותר מחובר וניסה להשיב את המטוס למהירות שנבחרה באמצעות הורדת החרטום. זווית המטוס הגיעה ל-7.6 מעלות כלפי מטה, וקצב ההנמכה זינק לכ-6,240 רגל בדקה.

כאשר המטוס יצא משכבת ההתקרחות, החיישנים השתחררו וקריאת המהירות זינקה בכ-85 קשר בתוך ארבע שניות. המהירות הגיעה בשיאה ל-383 קשר והפעילה התרעת מהירות יתר שנמשכה 55 שניות.

בשלב זה הכריז הצוות על MAYDAY. לאחר שהמטוס יצא מהעננים, נתוני המהירות חזרו להיות אמינים והוא המשיך בדרכו לאמסטרדם.

תקלה נוספת לקראת הנחיתה

במהלך ההכנות לנחיתה התקבלה גם התרעה על תקלה בהפעלת המדפים. הצוות ביצע חישוב מחודש של מרחק הנחיתה ונדרש לנחות במהירות גבוהה מהרגיל.

פקחי הטיסה העניקו לצוות זמן נוסף להשלמת הבדיקות והפנו את המטוס למסלול 06 בנמל התעופה סכיפהול. הנחיתה הסתיימה בשלום, והמטוס הסיע לעמדת החניה, שם המתינו לו צוותי תחזוקה.

המים הגיעו למערכות החשמל שמתחת לרצפה

החקירה קבעה כי המים שחדרו דרך אזור דלת המטען הגיעו ליחידות הבקרה של הגנרטורים, הממוקמות במרכז הציוד הראשי שמתחת לרצפת סיפון המטען. חדירת המים גרמה לניתוק שני ערוצי חשמל ולהשבתת שורה של מערכות חיוניות.

החוקרים לא הצליחו לקבוע את המסלול המדויק שבו עברו המים מהרצפה אל יחידות הבקרה, אך זיהו מספר חולשות באמצעי ההגנה מפני חדירת מים.

עוד נמצא כי בעבר התרחשו במטוסי 747-400 מקרים נוספים של חדירת מים למערכות חשמל ואלקטרוניקה באזור זה. בעקבות ממצאי החקירה פרסם ה־AAIB ארבע המלצות בטיחות העוסקות בחיזוק דרישות הבדיקה והתחזוקה של אמצעי האיטום וההגנה מפני מים.

הדו״ח מגדיר את האירוע כ״תקרית חמורה״ ומדגיש את שרשרת האירועים שנוצרה מתקלה שנראתה בתחילה פשוטה יחסית: דלת שנותרה פתוחה בזמן ירידת גשם.