תאונת המטוס הקל: הדוד לא הוחלף, הילחצות הטייסים, החונך הטיס את המטוס לבדו בשלב מכת הנגיפה
כך קובע דו"ח החקירה של משרד התחבורה בעניין המטוס הקל בבית הספר הטכני בחיפה לפני חודשיים בו נהרגו ארבעת נוסעיו.
מלון דיוויד קמפינסקי תל אביב נבחר למלון החדש הטוב בעולם לשנת 2022 ממצאי דו"ח החקירה של משרד התחבורה להתרסקות המטוס הקל לפני כחודשיים, סמוך לבית הספר הטכני בחיפה בו נהרגו ארבעת נוסעיו, מעלה ממצאים חמורים, כאשר תקלה טכנית במערכת הפליטה של המנוע גרמה לתאונה הקשה.
ממצאי הבדיקה של מטוס צ'ירוקי 6 מעלים כי: "התאונה הקטלנית מסווגת כאישית, צוות אוויר של שני הטייסים, החלה בתקלה טכנית במערכת הפליטה של המנוע, המשיכה בביצוע פנייה הדוקה במהירות נמוכה ובגובה נמוך, מתוך כוונה לחזור אל המסלול ההפוך, תוך כדי איבוד גובה מתון והסתיימה בהרמת אף חריפה למניעת פגיעה בעצים- כתוצאה מכך הזדקר המטוס, פגע באמירי העצים הגבוהים, התרסק והתלקח".
החקירה מעלה גם כי: "מכון הבדק שטיפל במטוס, לא היה מודע לדרישות היצרן הקשורות לבדיקת סעפת הפליטה בביקורות השונות, ובכלל זה את קביעת היצרן באשר לאורך החיים המוגדר של הדוד. על פי ממצאי החקירה, מאז הגעת המטוס לארץ ועד למועד התאונה, צבר המטוס שעות טיסה, שחייבו את החלפת הדוד, לפחות ארבע פעמיים. במהלך החקירה הוברר, שמכוני בדק נוספים לא ידעו, כי לדוד אורך חיים מוגדר".
הדו"ח גם מציין כי: "סביר להניח, כי החונך היה מעורב בהחלטה לפנות חזרה לנחיתה על המסלול ההפוך, מתוך כך שזיהה שעדיין יש כוח מנוע. עפ"י ניתוח הממצאים הפתולוגיים היה זה נחונך שהטיס לבדו את המטוס בשלב מכת הנגיפה - לא ניתן לקבוע במדויק מתי הועברה אליו השליטה במטוס. למרות שנשללה האפשרות לכשל טכני בתוך המנוע שגרם לתאונה, אפשרי שהיפרדות צנרת הסעפת של מערכת הפליטה "שיחררה", דרך המרווח שנוצר, אוויר חם, עם CO מלווה בריח שריפה לתא הטייסים, שגרם לתחושת לחץ אצל הטייסים להגיע לנחיתה, מיידית, כמעט בכל מחיר. טעות ההטסה, במהותה, נבעה מהילחצות "מובנת" מהתופעה הטכנית החריגה, שגרמה לתפעול, אינסטינקטיבי וחריף, אשר הסתיים בהזדקרות ואובדן שליטה בגובה נמוך. לא מן הנמנע שמערכת ההתרעה מפני הזדקרות לא התריעה במועד, הן מעצם מבנה המערכת במטוס והן כתוצאה מהאפשרות לויסות לקוי של מערכת ההתרעה, כפי שהדבר קיבל ביטוי בטיסות השחזור והתחקיר. ספק אם מי מהטייסים הכיר את תופעת הזדקרות קצות הכנפיים WING ROCK, המופיעה לעיתים בסמוך להזדקות במהירות נמוכה. אלמלא הפגיעה בעצים הגבוהים, ניתן היה להשלים את התמרון החריף לנחיתה על מסלול 34, תוך נגיעה באזור המצאותו ואילך".
הדו"ח מציין לטובה את תפקוד מגדל הפיקוח, כוחות הבסיס הצבאי, הנהלת השדה וכוחות החיצוניים שנטלו חלק באירוע.
ממצאי הבדיקה של מטוס צ'ירוקי 6 מעלים כי: "התאונה הקטלנית מסווגת כאישית, צוות אוויר של שני הטייסים, החלה בתקלה טכנית במערכת הפליטה של המנוע, המשיכה בביצוע פנייה הדוקה במהירות נמוכה ובגובה נמוך, מתוך כוונה לחזור אל המסלול ההפוך, תוך כדי איבוד גובה מתון והסתיימה בהרמת אף חריפה למניעת פגיעה בעצים- כתוצאה מכך הזדקר המטוס, פגע באמירי העצים הגבוהים, התרסק והתלקח".
החקירה מעלה גם כי: "מכון הבדק שטיפל במטוס, לא היה מודע לדרישות היצרן הקשורות לבדיקת סעפת הפליטה בביקורות השונות, ובכלל זה את קביעת היצרן באשר לאורך החיים המוגדר של הדוד. על פי ממצאי החקירה, מאז הגעת המטוס לארץ ועד למועד התאונה, צבר המטוס שעות טיסה, שחייבו את החלפת הדוד, לפחות ארבע פעמיים. במהלך החקירה הוברר, שמכוני בדק נוספים לא ידעו, כי לדוד אורך חיים מוגדר".
הדו"ח גם מציין כי: "סביר להניח, כי החונך היה מעורב בהחלטה לפנות חזרה לנחיתה על המסלול ההפוך, מתוך כך שזיהה שעדיין יש כוח מנוע. עפ"י ניתוח הממצאים הפתולוגיים היה זה נחונך שהטיס לבדו את המטוס בשלב מכת הנגיפה - לא ניתן לקבוע במדויק מתי הועברה אליו השליטה במטוס. למרות שנשללה האפשרות לכשל טכני בתוך המנוע שגרם לתאונה, אפשרי שהיפרדות צנרת הסעפת של מערכת הפליטה "שיחררה", דרך המרווח שנוצר, אוויר חם, עם CO מלווה בריח שריפה לתא הטייסים, שגרם לתחושת לחץ אצל הטייסים להגיע לנחיתה, מיידית, כמעט בכל מחיר. טעות ההטסה, במהותה, נבעה מהילחצות "מובנת" מהתופעה הטכנית החריגה, שגרמה לתפעול, אינסטינקטיבי וחריף, אשר הסתיים בהזדקרות ואובדן שליטה בגובה נמוך. לא מן הנמנע שמערכת ההתרעה מפני הזדקרות לא התריעה במועד, הן מעצם מבנה המערכת במטוס והן כתוצאה מהאפשרות לויסות לקוי של מערכת ההתרעה, כפי שהדבר קיבל ביטוי בטיסות השחזור והתחקיר. ספק אם מי מהטייסים הכיר את תופעת הזדקרות קצות הכנפיים WING ROCK, המופיעה לעיתים בסמוך להזדקות במהירות נמוכה. אלמלא הפגיעה בעצים הגבוהים, ניתן היה להשלים את התמרון החריף לנחיתה על מסלול 34, תוך נגיעה באזור המצאותו ואילך".
הדו"ח מציין לטובה את תפקוד מגדל הפיקוח, כוחות הבסיס הצבאי, הנהלת השדה וכוחות החיצוניים שנטלו חלק באירוע.
מאמרים נוספים
