דו"ח חמור של החוקר הראשי: "בקליטת טייסים והסמכתם באל על אין התייחסות והתחשבות לניסיון הקודם"

חוקר התאונות האוויר הראשי יצחק רז פרסם אתמול (חמישי) דו"ח חמור על מעורבות מטוס אל על כאשר מטוס רומני של חברת 'תן איירווייס' דיווח אחרי ההמראה שכבה לו מנוע אחד. באותו זמן, ב-10.8, מטוס של חברת אל על, בואינג 737-900, טיסה מספר 358 שעשתה את דרכה משדה התעופה של פרנקפורט לנתב"ג עמד לגשת למסלול 21 בנתב"ג.

פקח הגישה בנתב"ג שפרש את הודעה המטוס הרומני כהודעת חרום עקב כביית שני המנועים, ביטל את האישור לגישה שניתן למטוס אל על והנחה אותו פעמיים, ללכת מסביב, לטפס לגובה 5,000 רגל ולפנות מזרחה, לכיוון 100. אך במהלך ההליכה סביב עלה האף של מטוס אל על חריף, עד לזווית 36 מעלות מעל האופק, התקבלה התראת מהירות נמוכה והמהירות ירדה, עד 109 קשרים.

קברניט הטיסה השתלט על המטוס ונחלץ מהמצב המסוכן. זהו מצב בו המטוס הגיע למצב הנופל תחת ההגדרה של "מצב מוזר" בטרם נלחץ ממנו ונחת בשלום. הקברניט אומנם דיווח על האירוע מידית למנהליו והוציא עוד באותו היום דוח תקרית בסיווג חמורה נמוכה, מבלי שנמסרה הודעה טלפונית לחוקר הראשי. מסתבר כי על המטוס בו היו 139 נוסעים היו קברניט-מאמן, קצין ראשון מוסמך וחניך טיס שעבר את מבחן הסימולטור. החניך שהיה הטייס המטיס, לאחר האירוע חדל למעשה עפ"י החוקר רז לתפקד ולאחר פרק זמן מסוים ולאחר קיפול הגלגלים, הקברניט הכריז שהוא לוקח את ההטסה זו הייתה הטיסה הראשונה בה היו יחד הקברניט והחניך.

החוקר הראשי רז קבע כי:" מדובר בתקרית בטיחותית חמורה, בה נקלע מטוס נוסעים בטיסת קו, למצב מוזר, אף גבוה באופן חריג ולמהירות נמוכה, על גבול ההזדקרות". הגורמים לאירוע עפ"י רז:" תפקוד לקוי של צוות המטוס בביצוע הליכה מסביב, שנבע מחוסר ניסיון של אחד הטייסים , עומס גבוה על הקשב של הטייסים ועבודת צוות לקויה, מודעות מצבית לקויה של הצוות, חוסר מיומנות של הטייסים בתרחיש הליכה סביב בגובה". על תפקוד חניך הטיס כותב החוקר:" לחניך הטיס ניסיון מועט על מטוסי כנף קבועה ובפרט לכך סדירות ההדרכה שלו הייתה נמוכה. זו הייתה טיסתו הראשונה, עם המאמן, לאחר שלושה שבועות של טיסה בשירות מילואים. התרחיש של הליכה מסביב בגובה לא היה מוכר דיו לחניך והוא לא תורגל על ידו. מעת שלחץ על TOGA והטייס האוטומטי התנתק, למעשה עומס הקשב עליו התגבר עד כדי כך שהוא חדל מלתפקד באופן יעיל וזנח את תפקידו המרכזי כ"טייס מטיס", קרי הטסת המטוס".

החוקר הראשי גם מבקר את אל על בעניין הכשרת הטייסים:" באירוע דנן, היה מעורב חניך טיס בן 50, שמקורו במערך המסוקים של חיל האוויר. מדובר לכל דבר ועניין בקצין ואדם ראוי, יחד עם זאת חסר ניסיון בכנף קבועה, כמעט לחלוטין. בתהליך ההדרכה של חברת אל על לא נקלח בחשבון הניסיון הקודם של הטייס. גם אם טייס כזה עמד בסיכומו של דבר במבחן ההסמכה וקיבל את ההגדר המתאים, עדיין הוא חסר ניסיון רלוונטי שעלול לעמוד מולו, במצב בו דברים משתבשים או יוצאים מגבולות המוכר והמתורגל".

החוקר רז אף קבע כי:" הקברניט זיהה מאוחר, יחסית את העובדה שהחניך אינו מטיס ידנית את המטוס בציר העלרוד, בין השאר מחוסר היכרותו את התופעה של החרפת עליית האף ושלא בצורה לינארית". עוד מציין רז כי:" הצוות לא זיהה בזמן אמת את עובדת היותו במצב מוגדר "מצב מוזר" וכתוצאה מכך חלק מהפעולות היו הפוכות לנדרש בהיחלצות ממצב מוזר, עם אף מעלה. המטוס לא הזדקר למרות המהירות הנמוכה במצב אף גבוה, מאחר שהעומס שפעל עליו היה נמוך.משלב לקיחת השליטה על ההטסה, מצד הקברניט, ועד לתחילת ההיחלצות, בפועל עבודת הצוות הייתה לקויה וללא בקרה הדדית".

החוקר אף סבור כי לא נמנע שחוסר הניסיון של החניך:" תרם לכך שבשלב קריטי הראשוני של ההליכה מסביב הוא נקלע לעומס יתר שפגם בתפקודו". החוקר אף עוסק בדו"ח שלו לגבי הרעש במטוסים והשימוש באוזניות מפחיתות רעש בצי מטוסי 737 בחברת אל על , אך מסתבר כי:" צורת ההתקנה של האוזניות בצי מטוסי 737 באל על, אינה אחידה, יחד עם העדר הנחייה מפורשת כצי לגבי אופן השימוש בהן, ע"י מי מהצוות, תורם לחוסר אחידות התפעול, שעלול במצבים מסוימים לגרום לכך שאיש צוות מסוים לא יישמע ע"י האחרים".