בנתב"ג לא הופעלה תפיסה כוללת ומודל הולם לניהול רחבות חניית המטוסים

החוקר הראשי, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק) לתאונות ותקריות אוויר במשרד התחבורה, מאשים בדו"ח חקירה, שפרסם השבוע כי התנגשות בין מטוס אל על למטוס חברת גרמניה בנתב"ג בחודש מרץ 18, לפני שעמדו להמריא, התרחשה בין השאר כי: "בנתב"ג לא הופעלה תפיסה כוללת ומודל הולם לניהול רחבות החניה". לאחר אותה תאונה מטוס אל על הושבת לתמיד. האירוע התרחש ב-28.3.18 , בשעת בוקר מוקדמת, כאשר מטוס בואינג 767 של חברת אל על ומטוס בואינג 737 של חברת GERMANIA התנגשו בזנבותיהם בעת שנדחפו לאחור, לנקודות ההתנעה שלהם.

מקרה אירע לאחר שהמטוסים קיבלו אישור דחיפה לאחור, משערי היציאה בהם עמדו, אל נקודות ההתנעה. המטוס הראשון של אל על נדחף לעבר נקודת ההתנעה המיועדת ולקראת סוף הדחיפה, המטוס השני, של חברת GERMANIA, קיבל אישור דחיפה לנקודת התנעה אחרת, ששונתה על ידי פקח ההסעה תוך כדי הדחיפה. בשלב בו נותרו למטוס אל על 14 מטרים עד ההגעה לנקודת ההתנעה, פגעו זנבו וזנב מטוס חברת גרמניה זה בזה ושני המטוסים נעצרו. למטוסים נגרם נזק. הנוסעים הורדו מהמטוסים והועברו לטרמינל. מטוס גרמניה ניזוק קשה במכלול הזנב, הגה ומייצב הכיוון. המטוס תוקן לבסוף בעלות גבוהה.

מטוס אל על ניזוק קשה במכלול הזנב, הגה ומייצב הגובה. כתוצאה מנזקים אלה, הוחלט בחברת אל על, כי אין כדאיות כלכלית לתקנו והוא הושבת לצמיתות. החוקר הראשי מצא כי האירוע הבטיחותי החמור החל בהנחיה שגויה של פקח הקרקע, במרשה הדחיפה שנתן למטוס ה-737, דחיפה שהתפתחה, בתנאי הראות והסביבה של אותו האזור, לכדי תאונה, כתוצאה מכישלון מנהלי הגרירה של שני המטוסים הנדחפים לאחור, לבצע דחיפה בטוחה, ולזהות סיכונים ומכשולים, בנתיבי הדחיפה לאחור של המטוסים. גורם תורם לפי החוקר הראשי ועיקרי לתאונה "היה טעותו של פקח הקרקע, אשר נתן מרשה דחיפה למטוס ה-737, שהיווה קונפליקט עם המרשה שנתן למטוס ה-767 קודם לכן ועם מיקומו של המטוס. טעות זו, בסביבות גבוהה, לא זוהתה ע"י הפקח משך כל התהליך, עקב קיבעון ומודעות מצבית חלקית". עוד קובע החוקר הראשי כי: "מעבר לאחריותו התורמת של פקח הקרקע, ביצירת הרקע לתאונה, עיקר האחריות להתרחשות התאונה נופלת על שני ציוותי הגרירה שהתרגלו לסמוך על הנחיות הפקחים, חשו שהפקח רואה הכל ויש לו תמונת מצב מדויקת תמיד, מבלי שצפו את האפשרות לפגוש מטוסים, באזור בו נמצאו. השגרה מצד אחד והקשיים באותו בוקר, מצד שני, הביאו לכך שצוותי הגרירה נכשלו במימוש אחריותם המלאה לביצוע דחיפה בטוחה לאחור, תוך גילוי מוקדם האחד את השני. בעמדת פקח הקרקע במגדל ובכלל, אין די אמצעים טכנולוגיים לקבלת תמונת מצב מתעדכנת של מיקום המטוסים והתראה מפני קונפליקטים קרקעיים ברחבות". עוד אומר החוקר הראשי כי "בנתב"ג לא הופעלה תפיסה כוללת ומודל הולם לניהול רחבות החניה. הפיתוח המואץ של השדה והגידול המשמעותי בנפח התנועה, תוך תוספת רחבות חניה ונקודות התנעה, לא לוו בהתאמת תפיסת ההפעלה הקרקעית למאפייני הגודל והפעילות. הנהלת נתב"ג לא ביצעה בקרה מספקת על חברות התעופה וחברות שירותי הקרקע לגבי מימוש אחריותן הבלעדית לרמתם המקצועית של עובדיהן, ויכולתם של העובדים לבצע דחיפת מטוסים בטוחה.

בין השאר התברר, כי נוהלי גרירת כלי טיס של החברות השונות בנתב"ג אינו קוהרנטי, והוא מכיל בתוכו מספר אי התאמות וסתירות, סעיפים שאינן ישימים או שאינם נאכפים, מצב התורם לזילות ולתרבות של אי קיום נהלים". כמו כן החוקר מציין בדו"ח שלו כי: "לצוותי האוויר אין יכולת לבקר את תהליך הדחיפה לאחור, מתוך תאיהם, בהעדר אמצעים לכך. כדוגמת מצלמות".