כמעט אסון בטיסת אל על לניו יורק בגלל חישוב משקל שגוי

חוקר התאונות הראשי במשרד התחבורה, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק), מפרסם דו"ח חקירה חמור על התנהלות חברת אל על וצוות מטוס בואינג 787-9 (דרימליינר) בטיסה לניו יורק. על פי הדו"ח, בסוף חודש מרץ 2018, בטיסת אל על מנתב"ג לנמל התעופה ניוארק בארה"ב, הטייסים חישבו/הזינו בטעות משקל הנמוך ב-40 טון ממשקלו האמיתי של המטוס – טעות שעלולה הייתה להוביל לאסון. על סיפונו היו באותה טיסה 282 נוסעים ו-18 אנשי צוות. חוקר התאונות מפרסם דו"ח לא פשוט מבחינת אל על, המצויה בימים אלה בעין הסערה סביב "טיסת השבת" ומעצרו של בכיר ביטחוני בחברה החשוד במעורבות ברשת להברחת קוקאין. על פי הדו"ח של חוקר התאונות הראשי, במהלך הטיפוס של המטוס, כאשר צוות המטוס בדק את ביצועי השיוט, הבחין הקברניט כי גובה השיוט האופטימלי המחושב, גבוה משמעותית מהמתוכנן. כאשר בדק את הסיבה לכך, גילה כי במחשב ניהול הטיסה, נתון הנמוך בכ-40 טון מהמשקל האמיתי של "משקל ללא דלק". הטעות הזו הייתה יכולה לגרום לאסון. "צוות המטוס היה כשיר והחזיק ברישיונות והגדרים הנדרשים על פי תקנות הטיס של מדינת ישראל, לביצוע טיסה זו. יחד עם זאת, כל אנשי הצוות שאוישו לטיסה זו היו בעלי ניסיון של פחות מחודש וחצי על מטוס 787. פרט לקברניט, שלא הוגדר 'חסר ניסיון', עקב הסבתו מצי 777, כל שאר אנשי הצוות היו בהגדרה 'חסרי ניסיון'. חוסר הניסיון של אנשי צוות על מטוס אותו הם מתפעלים עלול להתבטא בעומס עבודה מוגבר, לחץ מנטלי נוסף ויכולת פחותה לזהות אי סבירות בנתוני טיסה, בפרט בתנאים של לחץ זמן, כפי שהיו במהלך היציאה לטיסה זו", כתב עו"ד יצחק בדו"ח. עוד כתב: "תהליך ניהול הסיכונים שבוצע באל על, בעת הקמת צי 787, לא היה יעיל דיו להגדרת איפחות סיכונים לתפעול טיסות בהרכבי צוות בעלי ניסיון מועט על המטוס. תהליכי ניהול הסיכונים שבוצעו, התבססו בתחילה על הסבת כל אנשי הצוות מתוך צי 777, מטוס דומה, תחת אותו הגדר 'טיפוס' ברישיון. אלה לא עודכנו כראוי כאשר אופי הצי והמוסבים אליו השתנה". זאת ועוד כותב החוקר: "על פי גרסת הטייס הראשי, איוש הרכב הצוות 'היה בפוקוס' של הנהלת הצי, עקב הניסיון המצטבר המועט של כל חבריו על המטוס, אך הוחלט שלא לשנותו עקב ניסיונם של שני הקרבניטים והעובדה שהיו ממלאי תפקידים בכירים באגף מבצעי האוויר בעבר. החלטה זו הוכחה כשגויה. לא מן הנמנע, כי העובדה שמדובר היה בטיסת חג הקשתה גם היא על שינוי הרכב הצוות". עוד מצא החוקר הראשי: "עבודת הצוות הלקויה, התבטאה בחוסר תיאום, בחוסר בקרה צולבת ובתקשורת פנימית לקויה. למרות שהתחושה של אנשי הצוות בנושא הייתה טובה, התברר, כי בפועל, תמונת המצב שהייתה להם, באשר לשיתוף הפעולה ביניהם, הייתה שגויה". עו"ד יצחק מציין כי יכול להיות שהטעות נגרמה לאור העובדה כי זו הייתה טיסת חג עמוסה, כאשר לשלושה מתוך ארבעת הטייסים הצטרפו בני משפחה: "עובדה שאפשר שגרמה להסחת דעת אצל מי מהם ובפרט אצל הקברניט הנושא באחריות הכוללת לתפעול הטיסה. כאשר כל אלה מתרחשים בתוך סד זמנים, השפעתם גדלה". עוד עולה מהדו"ח כי בנהלי התפעול של צי 787 באל על, "אין בקרה צולבת אמינה על נתון הקיזוז להמראה. אי התאמה בנתון קיזוז, הדורשת הסבר, עשויה להיות גורם לזיהוי שגיאות". עוד כותב החוקר, "בנהלי חברת אל על ובתקנות הטיס אין התייחסות לכשירות הנפשית של אנשי צוות להמשיך בתפקידי טיסה פעילה לאחר שחוו אירוע בטיחות חמור". יחד עם זאת, החוקר מציין לטובה כי הצוות הפעיל במהלך השיוט ערך דיון, "בעקבות האירוע שחווה, באשר לכשירותו להמשיך בטיסה, היה במקומו וההחלטה על המשך הטיסה הייתה סבירה". החוקר מוסיף כי היה אפשר להימנע מהטעות אם המערכות של החברה היו מחוברות. "תשתית התקשורת של חברת אל על, בין המערכות הקרקעיות לבין מערכות המטוס, אינה תומכת בשידור נתוני משקל וביצועים למטוס באמצעות תקשורת נתונים. אם הייתה תמיכה כזו, ונהלי התפעול של החברה היו מחייבים קבלת נתוני משקל וביצועים באמצעות תקשורת נתונים, בסבירות גבוהה הטעות הייתה נמנעת". החוקר יצחק ממליץ "להתקין במטוסים מערכת ניטור נתוני המראה שתוכל להתריע, בפני הצוות, בצורה אמינה ומספיק מוקדם על חריגה מהנתונים הנדרשים לביצוע בטוח של ההמראה ולסייע בפני הצוות לקבל החלטה, אם להמשיך את ההמראה או להפסיקה. להתקין , מערכת שקילה עצמית, שתוכל לספק למחשב ניהול הטיסה נתון מדויק של משקל המטוס או לכל הפחות נתון שיאפשר להקטין באופן משמעותי את טווס הערך המוגדר ולהתריע בפני הצוות על טעות הזנה משמעותית". מחברת אל על נמסר בתגובה: "אל על מתייחסת בחומרה ובקפדנות לסוגיות בטיחות בטיסה. כפי שעולה מדוח הבדיקה, קברינט הטיסה הבין באופן מיידי את השגיאה והסיק את המסקנות הנדרשות. האירוע דווח מיידית על ידי אל על לרשות תעופה אזרחית ולחוקר הראשי במשרד התחבורה. יש לציין כי בשום שלב לא נשקפה סכנה לנוסעים או למטוס. אל על ביצעה תחקיר מקיף לאירוע וערכה רענון נהלים והדרכה לכלל טייסי החברה. אל על תמשיך ותלמד את דוח החוקר הראשי שהתקבל היום. אנו רואים בבטיחות הטיסה ערך עליון ואיננו מתפשרים בנושא".